1. Tuberkulosis (TB) Paru
No ICPC II : A70 Tuberculosis
No ICD X : A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly andhistologically confirmed
Masalah Kesehatan
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB yaitu Mycobacterium tuberculosis.Sebagian besar kuman TB menyerang paru, namun dapat juga mengenai organ tubuhlainnya.Indonesia merupakan negara yang termasuk sebagai 5 besar dari 22 negara di dunia dengan beban TB. Kontribusi TB di Indonesia sebesar5,8%. Saat ini timbul kedaruratanbaru dalam penanggulangan TB, yaitu TB Resisten Obat (Multi DrugResistance/ MDR).
Hasil Anamnesis (Subjective)
Keluhan Pasien datang dengan batuk berdahak 2minggu. Batuk disertai dahak, dapat bercampur darah atau batuk darah. Keluhandapat disertai sesak napas, nyeri dada atau pleuritic chest pain (biladisertai peradangan pleura), badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan menurun,malaise, berkeringat malam tanpa kegiatan fisik, dan demam meriang lebih dari 1bulan.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective)
Demam (pada umumnya subfebris, walaupun bisa juga tinggi sekali),respirasi meningkat, berat badan menurun (BMI pada umumnya <18,5). Pada auskultasi terdengar suara napasbronkhial/amforik/ronkhi
basah/suara napas melemah di apex paru, tergantung luas lesi dankondisi pasien.
a. Darah: limfositosis/monositosis, LED meningkat, Hb turun.
b. Pemeriksaanmikroskopis kuman TB (Bakteri Tahan Asam/ BTA) atau kultur kuman dari specimen sputum/ dahak sewaktu-pagi-sewaktu.
c. Untuk TBnon paru, specimen dapat diambil dari bilas lambung, cairan serebrospinal,cairan pleura ataupun biopsi jaringan.
d. Testuberkulin (Mantoux test). Pemeriksaan ini merupakan penunjang utama untukmembantu menegakkan Diagnosis TB pada anak.
e. Pembacaanhasil uji tuberkulin yang dilakukan dengan cara Mantoux (intrakutan) dilakukan48-72 jam setelah penyuntikan dengan mengukur diameter transversal.
Uji tuberkulin dinyatakan positif yaitu:
1. Pada kelompok anak dengan imunokompetentermasuk anak dengan riwayat imunisasi BCG diameter indurasinya > 10 mm.
2. Pada kelompok anak dengan imunokompromais (HIV, gizi buruk, keganasan danlainnya) diameter indurasinya > 5mm.
f. Radiologidengan foto toraks PA-Lateral/ top lordotik. Pada TB, umumnya di apeks paruterdapat gambaran bercak-bercak awan dengan batas yang tidak jelas atau biladengan batas jelas membentuk tuberkuloma. Gambaran lain yang dapat menyertaiyaitu, kavitas (bayangan berupa cincin berdinding tipis), pleuritis (penebalan pleura),efusi pleura (sudut kostrofrenikus tumpul).
Penegakan Diagnosis (Assessment)
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpenunjang (sputum untuk dewasa, tes tuberkulin pada anak).
Berdasarkan International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) StandarDiagnosis
a. Semuapasien dengan batuk produktif yang yang berlangsung selama 2 minggu yangtidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk TB.
b. Semuapasien (dewasa, dewasa muda, dan anak yang mampu mengeluarkan dahak) yangdiduga menderita TB, harus diperiksa mikroskopis spesimen sputum/ dahak 3 kalisalah satu diantaranya adalah spesimen pagi.
c. Semua pasien dengan gambaran fototoraks tersangka TB, harus diperiksa mikrobiologi dahak.
d. Diagnosis dapat ditegakkanwalaupun apus dahak negatif berdasarkan kriteria berikut:
1. Minimal 3 kali hasil pemeriksaan dahaknegatif (termasuk pemeriksaan sputum pagi hari), sementara gambaran foto torakssesuai TB.
2. Kurangnya respon terhadap terapi antibiotikspektrum luas (periksa kultur sputum jika memungkinkan), atau pasien didugaterinfeksi HIV (evaluasi Diagnosis tuberkulosis harus dipercepat).
e. Diagnosis TB intratorasik(seperti TB paru, pleura, dan kelenjar limfe mediastinal atau hilar) pada anak:
1. Keadaan klinis(+), walaupun apus sputum (-).
2. Foto torakssesuai gambaran TB.
3. Riwayatpaparan terhadap kasus infeksi TB.
4. Bukti adanyainfeksi TB (tes tuberkulin positif > 10 mm setelah 48-72 jam).
Diagnosis TB pada anak:
Pasien TB anak dapat ditemukan melalui dua pendekatanutama, yaitu investigasi terhadap anak yang kontak erat dengan pasien TB dewasaaktif dan menular, serta anak yang datang ke pelayanan kesehatan dengan gejaladan anda klinis yang mengarah ke TB. Gejala klinis TB pada anak tidak khas, karena gejala serupa juga dapatdisebabkan oleh berbagai penyakit selain TB.
Gejala sistemik/umum TB pada anak:
a. Nafsu makan tidak ada(anoreksia) atau berkurang, disertai gagal tumbuh (failure to thrive).
b. Masalah Berat Badan (BB):
1. BB turun selama2-3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas; atau
2. BB tidak naikdalam 1 bulan setelah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik; atau
3. BB tidak naikdengan adekuat.
c. Demam lama(2 minggu) dan atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam tifoid,infeksi saluran kemih, malaria, dan lainlain).Demam yang umumnya tidak tinggi (subfebris) dan dapat disertai
d. Lesu atau malaise, anak kurangaktif bermain.
e. Batuk lama atau persisten 3minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda atau intensitas semakinlama semakin parah) dan penyebab batuk lain telah disingkirkan;
f. Keringat malam dapat terjadi,namun keringat malam saja apabila tidak disertai dengan gejala-gejala sistemik/umumlain bukan merupakan gejala spesifik TB pada anak.
Sistem skoring (scoring system) Diagnosis TB membantu tenaga kesehatan agar tidak terlewat dalammengumpulkan data klinis maupun pemeriksaan penunjang sederhana sehinggadiharapkan dapat mengurangi terjadinya under-diagnosis maupun over-diagnosis.
Tabel 1. Sistem Skoring TB Anak
Anak dinyatakan probable TB jika skoring mencapai nilai 6 atau lebih.Namun demikian, jika anak yang kontak dengan pasien BTA positif dan uji tuberkulinnya positif namun tidak didapatkangejala, maka anak cukup diberikan profilaksis INH terutama anak balita
a. Bila BB kurang, diberikan upayaperbaikan gizi dan dievaluasi selama 1 bulan.
b. Demam (> 2 minggu) dan batuk (> 3 minggu) yang tidak membaik setelahdiberikan pengobatan sesuai baku terapi di Puskesmas
c. Gambaran foto toraks mengarahke TB berupa: pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/ tanpainfiltrat, atelektasis, konsolidasi segmental/lobar, milier, kalsifikasi denganinfiltrat, tuberkuloma.
d. Semua bayi dengan reaksi cepat(< 2 minggu) saat imunisasi BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TBanak.
e. Pasien usia balita yangmendapat skor 5, dengan gejala klinis yang meragukan, maka pasien tersebutdirujuk ke rumah sakit untuk evaluasi lebih lanjut.
Komplikasi
a. Komplikasi paru: atelektasis,hemoptisis, fibrosis, bronkiektasis, pneumotoraks, gagal napas.
b. TB ekstraparu: pleuritis, efusi pleura,perikarditis, peritonitis, TB kelenjar limfe.
Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
a. Menyembuhkan, mempertahankankualitas hidup dan produktifitas pasien.
b. Mencegah kematian akibat TBaktif atau efek lanjutan.
c. Mencegah kekambuhan TB.
d. Mengurangi penularan TB kepadaorang lain.
e. Mencegah kejadian dan penularanTB resisten obat.
a. Praktisi harus memastikan bahwa obat-obatan tersebut digunakan sampai terapi selesai.
b. Semua pasien (termasuk pasiendengan infeksi HIV) yang tidak pernah diterapi sebelumnya harus mendapatterapi Obat Anti TB (OAT) lini pertama sesuai ISTC (Tabel 2).
1. Fase Awalselama 2 bulan, terdiri dari: Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, danEtambutol.
2. Fase lanjutanselama 4 bulan, terdiri dari: Isoniazid dan Rifampisin
c. Untuk membantu dan mengevaluasikepatuhan, harus dilakukan prinsip pengobatan dengan:
1. Sistem Patient-centred strategy, yaitumemilih bentuk obat, cara pemberian caramendapatkan obat serta kontrol pasien sesuai dengan cara yang paling mampulaksana bagi pasien.
2. PengawasanLangsung menelan obat (DOT/direct observed therapy)
d. Semua pasien dimonitor responterapi, penilaian terbaik adalah follow-upmikroskopis dahak (2 spesimen) padasaat:
1. Akhir faseawal (setelah 2 bulan terapi),
2. 1 bulansebelum akhir terapi, dan pada akhir terapi.
3. Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak positifpada 1 bulan sebelum akhir terapi dianggap gagal (failure) dan harus meneruskan terapi modifikasi yangsesuai.
4. Evaluasidengan foto toraks bukan merupakan pemeriksaan prioritas dalam follow up TB paru
e. Catatan tertulis harus adamengenai:
1. Semuapengobatan yang telah diberikan,
2. Respon hasilmikrobiologi
3. Kondisi fisikpasien
f. Di daerah prevalensi infeksiHIV tinggi, infeksi Tuberkulosis HIV sering bersamaan, konsultasi dan tes HIVdiindikasikan sebagai bagian dari tatalaksana rutin.
g. Semua pasien dengan infeksiTuberkulosis-HIV harus dievaluasi untuk:
1. Menentukanindikasi ARV pada tuberkulosis.
2. Inisasi terapituberkulosis tidak boleh ditunda.
3. Pasien infeksituberkulosis-HIV harus diterapi Kotrimoksazol apabila CD 4 < 200.
Selama terapi : evaluasi foto setelah pengobatan 2 bulandan 6 bulan.
Sumber penularan dan Case Finding TB Anak
Apabila kita menemukan seorang anak dengan TB, maka harus dicari sumber penularanyang menyebabkan anak tersebut tertular TB. Sumber penularan adalah orang dewasa yang menderita TB aktif dan kontakerat dengan anaktersebut. Pelacakan sumber infeksi dilakukan dengan carapemeriksaan radiologis dan BTA sputum (pelacakan sentripetal).
a. Memberikan informasi kepadapasien dan keluarga mengenai seluk beluk penyakit dan pentingnya pengawasandari salah seorang keluarga untuk ketaatan konsumsi obat pasien.
b. Kontrol secara teratur.
Kriteria Rujukan
a. TB dengan komplikasi/keadaankhusus (TB dengan komorbid) seperti TB pada orang dengan HIV, TB denganpenyakit metabolik, TB anak, perlu dirujuk ke layanan sekunder.Pasien TB yangtelah mendapat advis dari layanan spesialistik dapat melanjutkan pengobatan difasilitas pelayanan primer.
b. Suspek TB MDR harus dirujukke layanan sekunder.
a. Laboratorium untuk pemeriksaansputum, darah rutin.
c. Obat-obat anti tuberculosis.
Prognosis
Prognosis pada umumnya baik apabila pasien melakukan terapi sesuai denganketentuan pengobatan. Untuk TB dengan komorbid, prognosis menjadi kurang baik.
Kriteria Hasil Pengobatan :
4. Default (Putus Berobat)
Tuberkulosis (TB) paruadalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura.Pembagian TB paru bisa berdasarkan hasil pemer...