TB PARU, jenis TB yang paling sering Klik paru

Tuberkulosis (TB) paruadalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura.Pembagian TB paru bisa berdasarkan hasil pemeriksaan basil tahanasam (BTA) dalam dahak atau berdasarkantipe pasien.

Berdasarkan pemeriksaan BTA dahak, TB paru dibagi atas

1. Tuberkulosis paru BTA positif,apabila memenuhi minimal 1 kriteria:
a, Sekurang-kurangnya2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif

b. Hasilpemeriksaan 1 spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif
c. Hasilpemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif

2. Tuberkulosisparu BTA negatif

a. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTAnegatif, gambaran klinik dan kelainan radiologik menunjukkantuberkulosis aktif

b. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatifdan biakan M. tuberculosis positif

Berdasarkan tipe pasien, denganmemperhatikan riwayat pengobatan sebelumnya, terbagi menjadi:

1. Kasus baru, yaitu pasien yang belum pernah mendapatpengobatan dengan obat anti TB (OAT) atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

2. Kasus kambuh (relaps), adalah pasien tuberkulosis yangsebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuhatau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaandahak BTA positif atau biakan positif. Bila BTA negatif atau biakan negatiftetapi gambaran radiologik dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapatgejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan:

- Infeksi non TB (pneumonia, bronkiektasis dll) Dalamhal ini berikan dahulu antibiotik selama 2 minggu, kemudian dievaluasi.

3. Kasus defaulted atau drop out. Adalahpasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masapengobatannya selesai.

4. Kasus gagal, yaitu:

a. Adalah pasien BTA positif yang masih tetappositif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelumakhir pengobatan)

b. Adalah pasien dengan hasil BTA negatifgambaran radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan

5. Kasus kronik / persisten adalahpasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatanulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik

6. Kasus Bekas TB, yaitu:

a. Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatifbila ada) dan gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkangambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuatakan lebih mendukung

b. Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan dantelah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada fototoraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologik

Diagnosistuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik, pemeriksaanfisik/jasmani, pemeriksaan bakteriologik, radiologik dan pemeriksaan penunjanglainnya.

Gejala klinik tuberkulosisdapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bilaorgan yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratorik(gejala lokal sesuai organ yang terlibat).

1. Gejala respiratorik berupa batuk lebih dari 2 minggu,batuk darah, sesak napas dan nyeri dada. Gejala respiratorik ini sangatbervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berattergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medicalcheck up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasienmungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasibronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.

2. Gejala sistemik berupa demam ,alaise, keringat malam,anoreksia dan berat badan menurun.

Padapemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yangterlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luaskelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnyatidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnyaterletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior(S1 & S2), serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan jasmanidapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah,ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum. Padapleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknyacairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suaranapas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.

PemeriksaanBakteriologik

Bahan pemeriksasan. Pemeriksaan bakteriologik untukmenemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkandiagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak,cairan pleura, liquorcerebrospinal,bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolarlavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH).

Cara pengumpulan dan pengiriman bahan. Carapengambilan dahak 3 kali (SPS):

- Sewaktu/ spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

- Pagi(keesokan harinya)

- Sewaktu/ spot (pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hariberturut-turut.

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampungdalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutupberulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimentersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirimke laboratorium.

Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelasobjek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.

Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan kedalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telahtertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaanlaboratorium.

Carapemeriksaan dahak dan bahan lain.

Pemeriksaanbakteriologik dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquorcerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar /BAL,urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan dengan caramikroskopik dan biakan.

Mikroskopikbiasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen

Mikroskopikfluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening)

lnterpretasihasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :

- 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif, kesimpulan: BTA positif

- 1 kali positif, 2 kali negatif maka: ulang BTA 3kali kecuali bila ada fasiliti foto toraks, kemudian

- bila 1 kali positif, 2 kali negatif, kesimpulan: BTApositif

- bila 3 kali negatif, kesimpulan: BTA negatif

Interpretasipemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO).

Skala IUATLD(International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :

- Tidakditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif

- Ditemukan1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan

- Ditemukan10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)

- Ditemukan1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)

- Ditemukan>10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

Interpretasihasil dapat juga dengan cara Bronkhorst

- BR I :ditemukan 3-40 batang selama 15 menit pemeriksaan

- BR II :ditemukan sampai 20 batang per 10 lapang pandang

- BR III :ditemukan 20-60 batang per 10 lapang pandang

- BR IV : ditemukan60-120 batang per 10 lapang pandang

- BR V: ditemukan > 120 batang per 10 lapang pandang

Pemeriksaanbiakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara :

- Egg basemedia: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh

- Agar basemedia : Middle brook

Melakukanbiakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi Mycobacteriumtuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT).Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihatcepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampurandengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul.

Pemeriksaanstandar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi diantaranya fotolateral, top lordotik, oblik, lateral dekubitus, USG toraks dan CT-Scan. Padapemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macambentuk (multiform). Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TBaktif :

- Bayangan berawan / nodular di segmen apikal danposterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah

- Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi olehbayangan opak berawan atau nodular

- Bayangan bercak milier

- Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral(jarang)

Gambaranradiologik yang dicurigai lesi TB inaktif

- Kalsifikasi

- Schwarte atau penebalan pleura

- Luluh paru (destroyed Lung ) :

Gambaranradiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secaraklinis disebut luluh paru. Gambaran radiologik luluh paru terdiri dariatelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untukmenilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologiktersebut. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktivitiproses penyakit.

Luaslesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakansbb (terutama pada kasus BTA negatif):

- Lesi minimal, bila proses mengenai sebagiandari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volumeparu yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depandan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis5), serta tidak dijumpai kaviti

- Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.

Salahsatu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu yangdibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. Dalamperkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapatmengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.